Historia clínica nutricional: qué debe incluir

La historia clínica nutricional es el documento donde vive todo lo que sabes de un paciente: por qué vino, qué antecedentes tiene, cómo come, cómo han cambiado sus medidas y qué habéis decidido en cada revisión. En muchas consultas está repartida entre una libreta, un Word por paciente, un Excel de medidas y algún audio de WhatsApp.

Esta guía es para dietistas-nutricionistas con consulta propia que quieren ordenarla. Verás qué apartados debe tener y una plantilla que puedes copiar. También cuánto tiempo hay que guardarla, quién puede verla y qué cambia entre el papel, el Word y un programa.

Es una guía de estructura y de gestión. No incluye pautas ni valores de referencia: qué preguntas y qué mides en cada caso lo decides tú con tu criterio profesional.

Qué es la historia clínica nutricional y qué dice la ley

La historia clínica nutricional es el conjunto de documentos con los datos, las valoraciones y la evolución de cada paciente a lo largo de su seguimiento. Reúne en una sola historia por paciente la identificación, el motivo de consulta, los antecedentes, los hábitos y la historia dietética, la antropometría y las revisiones. No es opcional: como profesional sanitario, tienes el deber de documentar tu trabajo.

Los dietistas-nutricionistas son una profesión sanitaria según el artículo 7 de la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias. Esa misma ley pide que el trabajo quede por escrito en una historia clínica única para cada paciente (artículo 4.7) y añade que tenderá a llevarse en medios electrónicos.

La otra norma clave es la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente. Su artículo 2.6 obliga a todo profesional que interviene en la asistencia a cumplir los deberes de documentación clínica.

El artículo 15 de esa ley pide que la historia recoja la información relevante para conocer de forma veraz y actualizada el estado de salud del paciente. También fija un contenido mínimo pensado sobre todo para hospitales. De esa lista, en una consulta de nutrición encajan la anamnesis y la exploración física, la evolución y los informes de pruebas complementarias.

Además, todo lo que anotas son datos de salud, una categoría especial del artículo 9 del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD). En su guía para profesionales del sector sanitario, la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) pone como ejemplo las costumbres alimentarias, los hábitos y la actividad física. Es decir, casi todo lo que preguntas en la primera visita.

Apartados de la historia clínica nutricional

Ordenarla por bloques fijos tiene una ventaja práctica: en cada revisión sabes dónde mirar y dónde escribir. Estos son los apartados que no deberían faltar.

Datos de identificación y contacto

Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, teléfono y correo, y cómo prefiere que le avises de las citas. Añade la fecha de la primera visita, quién lleva el caso si trabajáis varios y, si viene derivado, quién lo deriva. Pide solo lo que necesitas: el RGPD obliga a minimizar los datos, y cuantos menos datos sobrantes guardes, menos tienes que proteger.

Motivo de consulta y objetivo acordado

Escribe el motivo con las palabras del paciente y, aparte, el objetivo que acordáis juntos. Son cosas distintas: lo que le trae a consulta no siempre coincide con lo que decidís trabajar. Tener las dos por escrito ayuda en las revisiones, cuando toca ver si seguís yendo hacia el mismo sitio.

Antecedentes personales y familiares

Patologías diagnosticadas, cirugías, medicación y suplementos, alergias e intolerancias diagnosticadas y antecedentes familiares relevantes para tu intervención. Incluye las analíticas y los informes que te aporte el paciente, con su fecha. Distingue lo que viene con informe de lo que el paciente cuenta de memoria: dentro de un año no recordarás cuál era cuál.

Hábitos e historia dietética

Es el bloque más propio de la consulta de nutrición. Suele recoger la estructura y los horarios de las comidas, quién compra y quién cocina, y cuántas veces come fuera. También preferencias y aversiones, alcohol, actividad física, descanso e intentos anteriores de cambiar de alimentación.

Para la historia dietética, cada profesional elige su herramienta: recordatorio de 24 horas, cuestionario de frecuencia de consumo o registro de varios días. Lo importante es anotar cuál usaste y en qué fecha, para comparar más adelante con el mismo método.

Antropometría y otras mediciones

Peso, talla, perímetros, pliegues o bioimpedancia, según trabajes. Junto al dato, anota cómo lo mediste: aparato, hora del día y cualquier condición que afecte a la comparación. Una medida sin método es difícil de comparar con la siguiente, sobre todo si en la consulta mide más de una persona.

Evolución y revisiones

Cada revisión es una entrada con fecha: lo que cuenta el paciente, las mediciones nuevas, lo que cambias del plan y por qué, y el siguiente paso. Separa lo objetivo de tus impresiones. Si el paciente pide acceso a su historia, el artículo 18.3 de la Ley 41/2002 te permite reservarte tus anotaciones subjetivas. Eso es mucho más fácil si las tienes identificadas.

Documentos y consentimientos

Guarda los planes que entregas con su fecha, para saber qué versión tenía el paciente en cada momento. Añade los informes que emites, los consentimientos firmados si los recoges y la hoja informativa de protección de datos que le diste. La AEPD recomienda que esa información sobre sus datos vaya en una hoja separada del consentimiento para la actuación sanitaria.

Plantilla de historia clínica nutricional por apartados

Esta tabla es una estructura de partida, no un formulario cerrado. Cópiala en tu documento o en tu programa y adapta los campos a tu forma de trabajar. Las preguntas concretas y lo que mides en cada caso son decisión tuya.

Apartado	Qué recoger	Cuándo se rellena
Identificación y contacto	Nombre, fecha de nacimiento, teléfono, correo, canal preferido para avisos, profesional responsable, derivación	En el alta
Información y consentimientos	Fecha de entrega de la información de protección de datos y consentimientos firmados, si los hay	En el alta y cuando cambie algo
Motivo de consulta	Motivo con las palabras del paciente y sus expectativas	Primera visita
Objetivo acordado	Lo que decidís trabajar y cómo veréis si avanza	Primera visita, revisable
Antecedentes personales	Patologías diagnosticadas, cirugías, medicación, suplementos, alergias e intolerancias diagnosticadas	Primera visita, se actualiza
Antecedentes familiares	Los relevantes para tu intervención	Primera visita
Pruebas e informes	Analíticas e informes aportados, con fecha y origen	Cuando los aporte
Hábitos	Horarios y estructura de comidas, compra y cocina, comidas fuera, actividad física, descanso, alcohol	Primera visita, se actualiza
Historia dietética	Método usado, fecha y resumen	Primera visita y cuando la repitas
Preferencias y aversiones	Alimentos que no toma, por gusto, cultura o creencias	Primera visita, se actualiza
Antropometría	Medidas tomadas, método, aparato y condiciones	Cada visita con medición
Evolución	Fecha, lo que cuenta el paciente, cambios en el plan y su motivo, siguiente paso	Cada revisión
Anotaciones subjetivas	Impresiones del profesional, separadas del resto	Cuando proceda
Documentos entregados	Planes e informes, con fecha y versión	En cada entrega

Cuánto tiempo hay que conservar la historia clínica

El artículo 17.1 de la Ley 41/2002 obliga a los centros sanitarios a conservar la documentación clínica el tiempo adecuado a cada caso. Como mínimo, cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. No hace falta que sea en el soporte original: puedes digitalizar el papel si garantizas su seguridad y su recuperación. El artículo 17.5 añade que el profesional que trabaja de forma individual es responsable de gestionar y custodiar la documentación que genera.

Para una consulta de nutrición privada quedan dos zonas grises. La primera, desde cuándo contar: no siempre hay un alta formal, y muchos pacientes simplemente dejan de venir. La segunda, el territorio: algunas comunidades autónomas tienen su propia ley de documentación clínica, con plazos más largos para parte de los documentos. Mientras lo confirmas con tu colegio, lo prudente es no destruir la historia de nadie que haya venido en los últimos cinco años.

Cuando llegue el momento de destruirla, hazlo de forma segura. La AEPD recuerda que eliminar mal unos documentos que había que destruir es una brecha de confidencialidad. Y si un paciente te pide que borres su historia, la supresión está muy limitada: según la misma guía, decides tú en función de la trascendencia clínica de cada dato.

Quién puede ver la historia clínica nutricional

• Tú y quien atiende al paciente. Acceden los profesionales que intervienen en su atención, y solo para eso (artículo 16 de la Ley 41/2002). En un centro con varias disciplinas, cada profesional ve lo que necesita para atender a ese paciente.
• El personal administrativo, solo lo necesario. Quien lleva la agenda o los cobros solo accede a los datos que necesita para sus funciones, con deber de secreto.
• El paciente. Tiene derecho a acceder a su historia y a obtener copia (artículo 18), salvo los datos de terceros recogidos en su interés y las anotaciones subjetivas que te reserves.
• El proveedor de tu programa, como encargado. Si guardas la historia en un programa o en la nube, ese proveedor trata los datos por cuenta tuya. La AEPD pide un contrato por escrito que fije qué datos trata, con qué instrucciones y qué pasa con ellos al acabar el servicio.

Si trabajas por tu cuenta, eres el responsable del tratamiento: decides qué datos recoges y con qué medios. Según la guía de la AEPD, en general no necesitas el consentimiento del paciente para tratar sus datos con fines asistenciales. Sí tienes que informarle de quién eres, para qué usas sus datos, cuánto tiempo los guardas y cómo ejercer sus derechos, y llevar un registro de actividades de tratamiento. Un profesional que ejerce a título individual no está obligado a nombrar un delegado de protección de datos.

Papel, Word u hoja de cálculo frente a un programa

La ley no impone un soporte. El artículo 14 de la Ley 41/2002 admite papel, formato audiovisual o informático, siempre que queden garantizadas la seguridad, la conservación y la recuperación de la información. La pregunta útil no es si se puede, sino qué te cuesta cada opción cuando la consulta crece.

Tarea	Papel	Word u hoja de cálculo	Programa de gestión
Buscar un dato de hace un año	Hojear la carpeta	Abrir archivos uno a uno	Buscar en la ficha del paciente
Comparar medidas entre visitas	A mano	Posible en Excel, separado de la historia	En la ficha, junto a la historia
Controlar quién accede	Armario con llave	Contraseñas de archivo, difíciles de mantener	Usuarios y permisos
Copias de seguridad	Escanear o fotocopiar	Dependen de ti	Las gestiona el proveedor (pregunta cómo)
Trabajar varias personas	Una carpeta, un sitio	Versiones duplicadas	Todos sobre la misma ficha

Con diez pacientes, un Word por paciente y una carpeta bien ordenada funcionan. El problema llega con cuarenta pacientes y revisiones cada semana o cada quince días: versiones duplicadas del plan, medidas en un archivo y notas en otro. La AEPD recomienda cifrar los portátiles y memorias USB con datos de salud cuando salen de la consulta, algo fácil de olvidar con una carpeta de Word en el portátil.

Una hoja de cálculo vale para registrar medidas. Lo que complica las cosas es meter en un único archivo el texto clínico de todos tus pacientes, porque cualquiera que lo abra lo ve todo.

Si decides pasar a un programa, no hace falta digitalizar todo el archivo de golpe. Empieza por los pacientes que tienes en seguimiento y añade al resto a medida que vuelvan; las historias en papel se siguen conservando igual. Los criterios para elegir los tienes en la guía para elegir software para tu consulta de nutrición.

Cómo llevar la historia clínica nutricional en Saludesk

En Saludesk, cada paciente tiene su ficha con el historial, las mediciones y la antropometría en el mismo sitio. Al darle de alta, le llega un cuestionario de entrada. Así puede llegar a la primera visita con parte de la información ya contada, y tú la repasas con él. El texto clínico se guarda cifrado en reposo y los datos están alojados en la Unión Europea.

El plan lo montas con alimentos de la Base de Datos Española de Composición de Alimentos (BEDCA) y se lo envías al portal del paciente, donde también ve sus citas, sus revisiones y sus medidas. Lo que no hace: no es una app nativa para que el paciente registre cada comida con fotos y calorías. Tienes el detalle en las funcionalidades de Saludesk.

Para probarlo con pacientes reales, el plan Free es para siempre, con un profesional y hasta 5 pacientes activos, y los tramos de pago están en la página de precios. Saludesk se construye junto a una dietista-nutricionista en activo: puedes leer quién está detrás o empezar gratis con tu consulta. Y si tienes dudas con los plazos de conservación o con la norma de tu comunidad autónoma, confirma tu caso con tu colegio o con tu asesoría.